Contoh Surat Permohoan Perubahan/Perbaikan Nama di Akta
Kelahiran
Banjarnegara,
1 November 2019
Kepada
:
Hal : Permohonan Penetapan Perubahan Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Banjarnegara
Akte
Kelahiran Pemohon di
-
------------------------------------------------ BANJARNEGARA
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah
ini :
Nama : TARMOYO
Tempat/ Tanggal
Lahir : Banjarnegara, 30
Oktober 1961
Alamat : Desa
Angkringan RT 002/ RW 001 Kecamatan Sigaluh Kabupaten
Banjarnegara
Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON
Perkenankanlah dengan ini mengajukan
permohonan penetapan perubahan Kutipan Akte Kelahiran Pemohon dengan alasan-alasan
sebagai berikut :
- 01. Bahwa Pemohon adalah Warga Negara Republik Indonesia bertempat tinggal di Desa Angkringan RT002 RW001 Kecamatan Sigaluh Kabupaten Banjarnegara.
- 02. Bahwa pemohon adalah bernama TARMOYO jenis kelamin Laki-laki, lahir di Banjarnegara pada tanggal 30 Oktober 1961 sebagaimana kutipan Akte Kelahiran Pemohon Nomor : 3301-LT-319876019-0014 tanggal 30 Oktober 2019 yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Banjarnegara.
- 03. Bahwa Pemohon menikah dengan seorang perempuan bernama Saniyem di kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Sigaluh Kabupaten Banjarnegara, dengan Duplikat Kutipan Akta Nikah Nomor : 66/23/III/1985 dimana tahun kelahiran Pemohon pada Kutipan Akta Nikah Pemohon tertulis dan terbaca tahun 1963.
- 04. Bahwa penulisan tahun Kelahiran Pemohon pada Kutipan Akta Nikah berbeda dengan penulisan Tahun Kelahiran Pemohon pada Duplikat Akte Nikah Pemohon tersebut.
- 05. Bahwa karena terdapat perbedaan penulisan tahun kelahiran Pemohon pada Akte Kelahiran Pemohon dengan Kutipan Akte Nikah Pemohon tersebut maka demi kepentingan Pemohon baik saat sekarang maupun dimasa mendatang, Pemohon sangat membutuhkan kebenaran data tahun kelahiran Pemohon sesuai dengan yang tertulis di Kutipan Akta Nikah Pemohon.
- 06. Bahwa Pemohon itu bermaksud akan merubah/memperbaiki tahun kelahiran pada Akte Kelahiran Pemohon yang semula tertulis dan terbaca 30 Oktober 1961 dirubah menjadi tertulis dan terbaca 30 Oktober 1963 sesuai dengan yang tertulis di Kutipan Akte Nikah Pemohon.
- 07. Bahwa untuk perubahan tahun kelahiran Pemohon tersebut diperlukan penetapan dari Pengadilan Negeri dan oleh karena Pemohon berdomisili diwilayah hukum Pengadilan Negeri Banjarnegara maka Pemohon ini diajukan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Banjarnegara.
- 01. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya.
- 02. Menetapkan bahwa tahun kelahiran Pemohon yang tertulis pada Akte Kalahiran Pemohon Nomor: 3301-LT-319876019-0014 tanggal 30 Oktober 2019 yang semula tertulis dan terbaca 30 Oktober 1961 dirubah/ diperbaiki menjadi 30 Oktober 1963.
- 03. Memerintahkan kepada Panitera atau Pejabat Pengadilan Negeri Banjarnegara untuk mengirimkan salinan Penetapan ini yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap kepada Dinas Kependudukan dan Pencaatatan Sipil Kabupaten Banjarnegara untuk mencatat perubahan tahun kelahiran Pemohon yang tertulis pada Akta Kelahiran Pemohon Nomor: 3301-LT-31102019-0014 tanggal 30 Oktober 2019 yang semula tertulis dan terbaca 30 Oktober 1961 dirubah menjadi tertulis 30 Oktober 1963 serta dicatat dalam daftar pencatatan sipil yang sedang berjalan dan diperuntukan untuk itu.
- 04. Membebankan biaya pemohonan ini kepada Pemohon.
- ATAU Apabila Pengadilan Negeri Banjarnegara berpendapat lain, mohon putusan berupa penetapan yang seadil-adilnya.
Hormat
Pemohon,
TARMOYO
EmoticonEmoticon