Contoh Surat Permohonan Perubahan Nama ke Pengadilan. Hallo sahabat Trik Surat, dalam postingan ini admin akan share contoh surat permohonan perubahan nama di Akta Kelahiran ke Pengadalian. Perubahan nama ini ada dua, satu perbaikan dan kedua karena memang di rubah semuanya dengan nama baru.
Nah biasanya pihak pengadilan minta surat permohonan perubahan nama dalam bentuk tulisan dimana tulisan surat tersebut di bakar di CD.
Kabar baiknya kamu tidak perlu lagi bingung dengan contoh surat perubahan nama ke pengadilan, kamu tinggal ganti saja format di bawah ini disesuaikan dengan permohonan yang kamu miliki.
Surat permohonan ini juga gak mutlak harus sama kok, yang penting inti dari permohonannnya jelas.
Langsung saja yuk cek contoh suratnya.
Banjarnegara, 11 Desember 2020
Kepada
:
Hal : Permohonan Penetapan Perubahan Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Banjarnegara
Akte
Kelahiran Pemohon di
-
------------------------------------------------ BANJARNEGARA
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : ABDUL
KARIM
Tempat/ Tanggal
Lahir : Banjarnegara, 03
Desember 1966
Alamat : Desa
Angkringan RT 002/ RW 001 Kecamatan Sigaluh Kabupaten
Banjarnegara
Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON
Perkenankanlah dengan ini mengajukan permohonan penetapan perubahan Kutipan Akte Kelahiran Pemohon dengan alasan-alasan sebagai berikut :
- Bahwa Pemohon adalah Warga Negara Republik Indonesia bertempat tinggal di Desa Angkringan RT002 RW001 Kecamatan Sigaluh Kabupaten Banjarnegara.
- Bahwa pemohon adalah bernama ABDUL KARIM jenis kelamin Laki-laki, lahir di Banjarnegara pada tanggal 03 Desember 1966 sebagaimana kutipan Akte Kelahiran Pemohon Nomor : 3301-LT-03102019-0002 tanggal 30 Oktober 2019 yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Banjarnegara.
- Bahwa pemohon akan mengajukan perubahan nama ayah yang sebelumnya PAIJO menjadi ABDUL KARIM pada akta kelahiran anaknya yang bernama MAHMUDAH sebagaimana kutipan Akte Kelahiran Anaknya Nomor : 21180/TP/2008 tanggal 17 Semptember 2008 yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Banjarnegara.
- Bahwa karena terdapat perbedaan nama Pemohon dengan nama yang tertera pada Akte Kelahiran anaknya tersebut maka demi kepentingan Pemohon dan anaknya baik saat sekarang maupun dimasa mendatang, Pemohon sangat membutuhkan kebenaran data nama Pemohon dengan nama yang ada di Akta Kelahiran anaknya sesuai dengan yang tertulis di Akte Kelahiran Pemohon Nomor : 3301-LT-03102019-0002 tanggal 30 Oktober 2019 yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Banjarnegara.
- Bahwa Pemohon itu bermaksud akan merubah/memperbaiki nama pada Akte Kelahiran anaknya yang semula tertulis dan terbaca PAIJO dirubah menjadi tertulis dan terbaca ABDUL KARIM sesuai dengan yang Akte Kelahiran Pemohon Nomor : 3301-LT-03102019-0002 tanggal 30 Oktober 2019 yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Banjarnegara.
- Bahwa untuk perubahan nama ayah pada akta kelahiran anak dari Pemohon an. TRI LAILA MAHMUDAH tersebut diperlukan penetapan dari Pengadilan Negeri dan oleh karena Pemohon berdomisili diwilayah hukum Pengadilan Negeri Banjarnegara maka Pemohon ini diajukan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Banjarnegara.
Berdasarkan alasan-alasan tersebut makakami mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Banjarnegara untuk menerima , memanggil, memeriksa Pemohon selanjutnya memberikan keputusan sebagai berikut :
- Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya.
- Menetapkan bahwa nama ayah pada akat kelahiran anak dari Pemohon yang tertulis pada Akte Kalahiran Anak dari Pemohon Nomor : 21180/TP/2008 tanggal 17 Semptember 2008 yang semula tertulis dan terbaca PAIJO dirubah/ diperbaiki menjadi ABDUL KARIM.
- Memerintahkan kepada Panitera atau Pejabat Pengadilan Negeri Banjarnegara untuk mengirimkan salinan Penetapan ini yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap kepada Dinas Kependudukan dan Pencaatatan Sipil Kabupaten Banjarnegara untuk mencatat perubahan nama ayah pada akat kelahiran anak dari Pemohon yang tertulis pada Akta Kelahiran Anak dari Pemohon Nomor : 21180/TP/2008 tanggal 17 Semptember 2008 yang semula tertulis dan terbaca PAIJO dirubah/ diperbaiki menjadi ABDUL KARIM serta dicatat dalam daftar pencatatan sipil yang sedang berjalan dan diperuntukan untuk itu.
- Membebankan biaya pemohonan ini kepada Pemohon.
ATAU
Apabila Pengadilan Negeri Banjarnegara berpendapat lain, mohon putusan berupa
penetapan yang seadil-adilnya.
Hormat
Pemohon,
ABDUL
KARIM
EmoticonEmoticon